糖尿病肾病临床诊断

指南】糖尿病肾脏病临床诊断共识|附专家诊疗经验分享 2015-11-24 喜欢华医君请戳→ 华医网 导语 糖尿病肾脏病(DKD) 已成为我国常见的糖尿病严重并发症之一，但由于目前众多内科医师对于DKD认识不足，临床易出现DKD与其他肾脏疾病鉴别不清的情况。为规范我国DKD的筛查与诊断，我们从《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中整理出DKD临床诊断相关要点与大家分享，希望能帮助广大内科医师提高对于DKD的认识。 糖尿病肾脏病（DKD） DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。 DKD的临床诊断思路 1 明确是否合并慢性肾脏疾病（CKD） CKD诊断依据（以下两项中，满足任意一项指标且持续超过3个月，即可诊断为慢性肾脏疾病）： ①肾损伤标志（至少满足1条）：a、白蛋白尿（AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol 或30mg/g）；b、尿沉渣异常；c、肾小管相关病变；d、组织学异常；e、影像学所见结构异常；f、肾移植病史。 ②GFR下降：GFR≤60ml?min^-1?（1.73m^2）^-1。 （注：GFR：肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值）。 2 能否肯定高血糖与CKD 的因果关系 需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。 3 是否存在糖尿病视网膜病变 无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。 4 是否存在非糖尿病肾脏病（non-DKD） 临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD： ①病程较短（1型糖尿病<10年）或未合并糖尿病视网膜病变； ②GFR较低或下降过快； ③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征； ④顽固性高血压； ⑤出现活动性尿沉渣； ⑥其他系统性疾病的症状或体征； ⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内GFR下降大于30% ； ⑧肾脏超声发现异常。 DKD的临床诊断依据 至少具备以下一条: 1、能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。 2、已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。 完整DKD临床诊断的建议 鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，我们建议完整的DKD诊断应该包括： DKD肾小球受累的分期、DKD肾小管受累的临床评估、肾脏形态评估、肾动脉评估四个方面。 向肾脏专科转诊问题 DKD的首诊医师常为内分泌糖尿病医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为： 1、糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患者合并non-DKD时； 2、尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征； 3、患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-MBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时； 4、疾病进入终末期，eGFR<30ml?min^-1?（1.73m^2）^-1时。 专家诊疗经验分享 临床接诊疑似糖尿病肾脏病患者时须知： 1、诊断时注意糖尿病肾脏病与其他肾病的鉴别； 2、治疗中注意应让糖尿病肾脏病患者血压、血糖达到靶目标； 3、遇见糖尿病的患者，首先要警惕的是患者是否有糖尿病肾脏病，要提醒患者尽早进行的尿白蛋白和尿常规的检查。其次要严密地监控患者所有的风险的指标，包括：血压、血糖、血脂，尿酸、体重等。可以参考指南的治疗，但一定要根据患者的个体化进行调整； 4、糖尿病肾脏病发生率高，糖尿病患者复诊时要注意监测肾功。 编辑：淡然 华医网编辑整理，转载请注明 来源：中华医学会内分泌学分会《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（2015）》